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| Diciembre 2004 | ||
El tratamiento de la obesidad y el sobrepeso conlleva gran dificultad por su complejidad y cronicidad siendo necesario introducir cambios permanentes en los hábitos de vida relativos a la alimentación y a la actividad física. También se ve dificultado el tratamiento por el alarmismo social, la presión mediática y las falsas esperanzas de curación generadas por determinados especialistas.
Debe ser un tratamiento personalizado y adaptado a las características clínicas de cada paciente, se debe realizar después de un minucioso estudio del paciente así como de los factores etiopatogénicos implicados. Es también importante establecer unos objetivos razonables y realistas, e intentar mantener la pérdida de peso conseguida el mayor tiempo posible, ya que desgraciadamente aunque casi todos los obesos pierden peso de forma relativamente rápida, es raro que esta pérdida se mantenga en el tiempo. La inmensa mayoría va ganando peso lentamente hasta recuperar el de la situación inicial al tratamiento o incluso lo superan. Por ello no es necesario ponerse como objetivo alcanzar el peso deseable o normal porque es poco realista a largo plazo.
El tratamiento integral de la obesidad comprende una mejora en los hábitos alimentarios, un incremento de la actividad física, un apoyo conductual y la administración de fármacos cuando sea aconsejable su utilización. En situaciones determinadas, pueden utilizarse las dietas muy bajas en calorías, y en obesidades mórbidas u extremas puede estar indicada la cirugía bariátrica.
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A) Alimentación
El tratamiento dietético sigue siendo la piedra angular del tratamiento, y la reducción de la ingesta energética continua siendo la base del éxito de los programas de reducción de peso.
El primer paso en el tratamiento de la obesidad en el adulto es la mejora en los hábitos alimentarios, lo cual debe ir acompañado de un incremento de la actividad física.
El objetivo fundamental es disminuir la masa grasa del paciente obeso, pero existen también objetivos secundarios, como mantener el peso perdido, disminuir las complicaciones, mejorar los hábitos de vida y aumentar, en definitiva, la calidad de vida del individuo.
Para instaurar una plan dietético correcto se debe realizar una anamnesis completa y adecuar la dieta a una serie de variables, como peso, edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo, vida social y laboral, gustos y horarios, clima y actividad física.
Los especialistas, en su mayor parte, están de acuerdo en recomendar dietas no muy estrictas que aporten de 1.200 a 1.500 kcal al día. Es importante que la dieta sea variada y que mantenga el equilibrio en la proporción de nutrientes que la componen.
En cuanto a vitaminas y minerales, se deben respetar las necesidades diarias recomendadas; si esto no es posible se deben administrar suplementos.
La cantidad diaria de agua ingerida debería ser como mínimo de 1,5 litros que puede variar en función del ejercicio, la temperatura ambiente y la ingesta de sal.
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B) Actividad física
La mejora de los hábitos alimentarios debe ir acompañada siempre de ejercicio y la intensidad del mismo debe adaptarse a la edad y a la forma física del individuo.
Lo ideal es combinar la actividad física cotidiana con el ejercicio físico programado.
En el niño hay que intentar promover actividades lúdico-deportivas y disminuir las horas dedicadas a ver la televisión y a jugar con ordenadores y videojuegos.
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C) Modificación conductual y/o tratamiento psicológico
El tratamiento de modificación de la conducta desempeña un papel muy importante en el cambio de hábitos, y se puede enfocar de forma individualizada o familiar. Su finalidad es apoyar al paciente obeso, motivandole a seguir el programa de pérdida de peso, descartar la responsabilidad (la culpa) de ser una persona obesa, proporcionar estimulos positivos valorando más los éxitos y destacando menos los aspectos negativos, afianzar los hábitos alimentarios y de actividad física aprendidos, ganar en autoestima y disminuir la ansiedad.
El tratamiento psicológico o psiquiátrico del paciente obeso es necesario cuando existe una desestructuración importante de la personalidad o cuando existen cuadros ansioso-depresivos de relevancia clínica.
D) Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico debe utilizarse como apoyo del dietético y del ejercicio, pero no debe utilizarse nunca como único tratamiento. Requiere una estricta indicación y supervisión médica. Su prescripción puede considerarse en obesos con un IMC de 30 Kg/m2 o más, en los que haya fallado la dieta, el ejercicio y los cambios conductuales, o en aquellos con un IMC de 27 o más si se asocian factores importantes de morbilidad como diabetes, hipertensión, dislipemia, etc. a pesar de otros tratamientos.
Los fármacos que han sido y están siendo utilizados en el tratamiento de la obesidad, así como los que están en investigación son los siguientes:
Clasificación de los fármacos para el tratamiento de la obesidad
Anorexigenos:
Inhibidores de la absorción:
Termogenicos:
Productos dietéticos:
En investigación:
D1) Anorexígenos
- Noradrenérgicos
Son fármacos que actuan a nivel central sobre la recaptación de neurotransmisores aumentando su biodisponibilidad y produciendo una disminución o supresión del apetito.
En los años 50 y 60 se utilizaron las anfetaminas indiscriminadamente. En la actualidad, las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y fenmetracina) se han proscrito debido a la posibilidad de abuso y adicción.
Posteriormente se desarrollaron otros fármacos adrenérgicos que disminuyeron su acción central y su poder de adicción sin eliminarlo totalmente. Entre ellos se incluyen la fentermina, dietilpropión, fendimetracina, benzfetamina, fenilpropanolamina, fenproporex, clobenzorex y mazindol. Sin embargo, por los efectos secundarios que se han descrito, algunos de ellos graves, su comercialización ha sido prohibida.
- Fármacos serotoninérgicos
. Agonistas serotoninérgicos
Ejercen su acción sobre los receptores de serotonina, estimulando su liberación e inhibiendo su recaptación. Entre ellos se encuentran la fenfluramina y la dexfenfluramina. Debido a sus efectos secundarios fueron retirados del mercado.
. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Estos fármacos no han demostrado su eficacia en el tratamiento de la obesidad a largo plazo.
. Fármacos con actividad serotoninérgica y noradrenérgica
La sibutramina clorhidrato monohidrato, es una amina terciaria que actua a través de sus metabolitos activos, los cuales actúan a nivel central sobre receptores adrenérgicos alfa1 y beta1 y serotoninérgicos 2a y 2c, inhibiendo tanto la recaptación de serotonina como de noradrenalina y con efectos también sobre la dopamina. Su mecanismo de acción es doble: por una parte favorece la saciedad, disminuyendo la ingesta, y por otra estimula la termogénesis, aumentando el gasto energético.
Está indicada en obesos con IMC de 27-30 o más, si se asocian otros factores de riesgo, habiendo fracasado la dieta, el ejercicio y los cambios conductuales.
Diversos estudios han demostrado que el tratamiento con sibutramina añadido a una dieta moderadamente hipocalórica produce mayores pérdidas de peso que la dieta sola.
Ha demostrado mejorar las complicaciones asociadas a la obesidad tales como la diabetes, HTA, dislipemia e hiperuricemia, así como disminuir el índice cintura/cadera.
Sus efectos secundarios son de intensidad leve-moderada, se producen fundamentalmente durante las primeras 4 semanas de tratamiento y son autolimitados.
El tratamiento debe suspenderse cuando la disminución de peso sea menor de 5 Kg. en 3 meses, se recuperen más de 3 Kg. después de haber adelgazado o después de un año de tratamiento continuado. En la actualidad se tiende a mantener el tratamiento de forma continuada por un periodo máximo de un año, aunque los estudios alcanzan hasta dos.
D2) Inhibidores de la absorción de nutrientes
El primer medicamento autorizado en España y en Europa para la inhibición de la absorción de grasa es el orlistat o tetrahidrolipstatina. Actua inhibiendo las lipasas al unirse a estas en la luz intestinal e impidiendo la escisión de los triglicéridos en ácidos grasos libres y monoglicéridos. De esta forma se impide la absorción del 30% de las grasas ingeridas, que son eliminadas con las heces.
Sólo debe prescribirse para pacientes con IMC de 27-30 o más, si se asocia a patología secundaría a la obesidad, y que hayan demostrado buen cumplimiento dietético previo (más de 2,5 Kg en 4 semanas) y se debe suspender si en 12 semanas no se ha perdido el 5% del peso inicial. El tratamiento no debe exceder los 2 años de duración.
Los efectos adversos de orlistat son mayormente gastrointestinales, se manifiestan al inicio del tratamiento, suelen ser de carácter leve-moderado y desaparecen con el uso prolongado.
D3) Fármacos termogénicos
Las sustancias que contienen derivados de alcaloides de la ephedra (efedrina) y cafeína son los únicos de los que se tienen datos de eficacia a partir de estudios controlados.
La efedrina es un agente adrenérgico con propiedades termogénicas y supresoras del apetito. En dosis altas aparecen efectos secundarios adrenérgicos por lo que se suele asociar a cafeína para potenciar sus efectos sin aumentar su dosis.
En la actualidad no está establecida su indicación para el tratamiento de la obesidad.
D4) Agentes saciantes
- Fibra
Tiene capacidad de regular el tránsito gastrointestinal y de retrasar la absorción de algunos nutrientes. Por producir sensación de distensión, de plenitud y de saciedad, se utiliza en el tratamiento de la obesidad. Los preparados más habituales son los derivados de la pectina, del glucomanano y de gomas naturales.
En los ensayos realizados con obesos no han demostrado eficacia ni en disminución de la sensación de hambre ni en pérdida de peso.
D5) Productos dietéticos
Existen en el mercado muchos productos que propugnan ser efectivos en el tratamiento de la obesidad. Algunos han mostrado resultados que prometen pero faltan estudios sobre su eficacia y seguridad.
Entre estos productos se encuentran el té verde, chitosan y olestra.
D6) Fármacos en proceso de investigación
El desarrollo de nuevos fármacos se encuentra favorecido por el aumento en el conocimiento de la regulación del apetito, del control de la ingesta y del gasto energético. Entre ellos destacan la leptina, hormona secretada por los adipocitos, cuyos niveles reflejan la cantidad de masa grasa del organismo. Se ha demostrado que disminuye el apetito y aumenta el gasto energético, a través de su acción sobre el hipotálamo, inhibiendo sustancias inductoras del apetito y activando otras anorexígenas. Son muy escasos los estudios disponibles y se carece de datos de seguridad y eficacia a largo plazo, así como de información de otros efectos adicionales.
Otros fármacos que inhiben el apetito son los inhibidores del neuropéptido, que es uno de los estimuladores más potentes de la ingestión de alimentos; los análogos de colecistoquinina e inhibidores de su degradación; la bromocriptina, agonista dopaminérgico que produce disminución del apetito por inhibición del hipotálamo lateral; la amilina y la enterostatina.
Los beta3 adrenérgicos son sustancias termogénicas que actúan sobre los receptores del tejido adiposo marrón.
Las hormonas también han sido estudiadas, pero todavía no se tienen resultados definitivos por lo que su uso está descartado por ahora.
Resumiendo, podemos decir que los únicos fármacos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la obesidad han sido la sibutramina y el orlistat, pero sus efectos son moderados y por ahora sólo se dispone de estudios de hasta dos años de duración.
El tratamiento sólo debe iniciarse después de un periodo variable (de 3 a 6 meses) de dieta hipocalórica asociada a ejercicio y a intento de modificación conductual, en la que la pérdida de peso no haya alcanzado un mínimo de 0,5 Kg a la semana. El fármaco será prescrito en función de la patología acompañante del paciente y nunca en ausencia de dieta hipocalórica asociada.
La respuesta al tratamiento farmacológico es muy variable de un sujeto a otro y difícil de predecir. La pérdida de peso atribuible a la medicación es menor de un 5% y varía de un paciente a otro. Nunca debe indicarse ningún fármaco a niños, adolescentes, embarazadas ni durante la lactancia.Más información:
E) Tratamiento quirúrgico
La mayoría de los autores están de acuerdo en que la cirugía debería reservarse para pacientes con obesidad mórbida o extrema en los que todas las demás terapias han fracasado y que sufren complicaciones importantes de la obesidad. Por tanto, según la SEEDO se podría indicar en pacientes obesos con los siguientes criterios:
Presentar un IMC > 40 o > 35 con comorbilidades.
Que la obesidad grave esté presente desde hace más de 5 años.
Que no exista historia de alcoholismo y otras drogodependencias o enfermedad psiquiátrica grave.
Que los pacientes tengan entre 18 y 60 años.
Que exista una adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y una buena posibilidad de adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.
La opción de la cirugía se debe ofrecer a los pacientes bien informados, motivados, que deseen fervientemente un cambio en su peso y estilo de vida, y que tengan un riesgo operatorio aceptable. El paciente debe aceptar controles y seguimiento después de la operación que debe ser de por vida. En cada caso se deben sopesar los riesgos y los beneficios de la cirugía.
Entre las técnicas para el tratamiento de la obesidad se encuentran las siguientes:
a) Intervenciones restrictivas, entre las que se incluye la gastroplastia vertical anillada (GVA) como principal método, y utilizada extensamente en nuestro país.
b) Técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas, entre las que se incluyen el bypass gástrico.
c) Técnicas mixtas, entre las que encontramos el cortocircuito biliopancreático, y la técnica que une una GVA y un bypass gástrico.
Más información:
La cirugía debe incluirse dentro de un tratamiento integral de la obesidad, con recomendaciones dietéticas, actividad física y soporte psicológico no sólo antes sino después de la cirugía bariátrica.
Los riesgos son operatorios, postoperatorios y a largo plazo. Toda la cirugía de la obesidad está considerada como cirugía mayor y esto significa que no está ausente de potenciales complicaciones graves.
La cirugía bariátrica es una cirugía funcional, y la misma intervención no tiene los mismos efectos con respecto a las pérdidas de peso, en todos los individuos. Los resultados se miden con respecto al sobrepeso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sería su peso ideal. Una operación ideal en resultados seria aquella en la que:
- El peso perdido sea al menos el 50% del
sobrepeso. Ej. Si pesaba 130 Kg. y el peso
ideal es 70 Kg., el sobrepeso serían
60 Kg. y una pérdida de peso aceptable
sería el perder al menos 30 Kg. y quedarse
con 100 Kg.
- Las pérdidas de sobrepeso se mantengan
más allá de 5 años.
- La operación beneficie al menos al
75% de los pacientes operados. Es casi imposible
que en una cirugía "funcional"
, como es la de la obesidad, obtener un resultado
en el que el 100% de los pacientes hayan perdido
el 50% del sobrepeso.
- La operación ofrezca una buena calidad
de vida y de ingesta, con pocos efectos secundarios
(nauseas, vómitos, diarreas, anemia,
etc.).
- Las reoperaciones necesarias relacionadas
con la técnica sean inferiores al 2%
al año.
- Con un seguimiento adecuado no haya complicaciones
a largo plazo.
- Tenga bajo riesgo. Una mortalidad operatoria
inferior al 1%, y un riesgo de complicaciones
inferior al 10%.
Las pérdidas de peso máximas se consiguen antes de los 18 meses con todas las intervenciones. No solamente se pierde peso sino que se mejoran las co-morbilidades.
Otros beneficios importantísimos es la mejora de la movilidad y la resistencia en general. Mejora la autoestima, el humor, las relaciones interpersonales, la capacidad de trabajar y de encontrar trabajo. El cambio que tiene el individuo de su imagen corporal le permite explorar actividades sociales, vocacionales y de relación personal.
Las técnicas quirúrgicas han mejorado en seguridad y en la integridad de la operación.
Los efectos en la salud a corto y a largo plazo son importantes.
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